Monday, January 12, 2009

Pengkajian Sistem Nafas
By : Irman Somantri, S.Kp. M.Kep

1. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :

1) Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.
Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
• Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi
• Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
• Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
a. Resonan (Sonor)
b. Dullness
c. Tympany : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
a. Hiperresonan

b. Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi
• Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
• Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
• Suara nafas normal :
a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan :
d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
g) Crackles
• Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
• Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
• Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
• Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dgn Gangguan Sistem Pernafasan
1. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.
b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :
Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation
hiperkapnia = PaCo2 meningkat, Hipokapnia = PaCo2 menurun
faktor yang mempengaruhi respirasi :
1. Faktor Ketinggian : maksudnya, pada area/daerah tinggi maka tekanan PO2 lebih rendah, sehingga mengakibatkan individu dipaksa untuk dapat meningkatkan kinerja sistem pernafasanya untuk menarik nafas
2. Lingkungan : pada daerah panas mengakibatkan vasodilatasi, sedangkan dingin vasokonstriksi, hal ini secara langsung berpengaruh terhadap peningkatan/penurunan Cardiac Output...(Silahkan anda kaji mana yang meningkatkan/menurunkan hal tersebut)
3. Emosi : pada kondisi emosi aldosteron diproduksi mengakibatkan vasokonstriksi perifer dan peningkatan kerja jantung (lalu hubungannya dengan pernafasan ?)
4. Akiifas dan istirahat
5.Kondisi kesehatan : terutama penyakit yang menyerang jantung dan paru
6. Kebiasaan hidup
rumus asidosis
keseimbangan berada pada H2CO3,dengan rumus CO2 + H2O Û H2CO3 Û H+ + HCO3-, artinya ketika tubuh mengalami sesak (hipoventilasi) tubuh akan kesulitan mengeluarkan CO2 sehingga CO2 dalam tubuh meningkatdengan terjadinya peningkatan CO2 maka nilai H2 CO3nya meningkat (asidosis), hal tersebut dikompensasi oleh tubuh dengan melepaskan H+ sehingga terlepaslah HCO3-
Irman Somantri: data lab yang dapat kita lihat adalah nilai HCO3- nya meningkat (Alkalosis metabolik)
Irman Somantri: begitupun sebaliknya
Occular damage
kadar oksigen yang tinggi dimana dengan kondisi suhu yang kurang terlembabkan akan mengakibatkan terjadinya vasodilatasi terutama pada pembuluh perifer yang rapuh sehingga jika kita lihat di area mata, dimana pembuluh darahnya rapuh, darah akan mengalir melalui jaringan interstitial jadi terlihat oleh kita matanya berwarna merah berhubung saya ada kelas, pertemuan hari ini saya stop dulu terimakasih atas perhatiannya terutama bagi yang telah aktif memberikan masukan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
MASALAH GANGGUAN PERTUKARAN GAS
A.

PENGKAJIAN

1. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik
dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat
hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan
(terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal.
Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal
sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang
(“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan
klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan
produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan.
Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga
bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan
batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau
bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3
ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal
Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak
normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum
karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika
infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin
jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna
merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan
merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan
klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia
mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal
dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan
gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat
mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau
perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena
darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang
menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB
Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru,
pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru.
Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk
membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot,
pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan
perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang
berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum
perawat menanyakan tentang :
1) Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paruparu,
emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya
tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya
memperburuk penyakit tersebut.

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang
ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi
keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik
keluarga atau kenalan dekat.
2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa,
gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan
diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering
ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,
tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter
AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan
menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur.
Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat
kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi
peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu
pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan
kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.
Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi
vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
· Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile
premitus (vibrasi).
· Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti
: massa, lesi, bengkak.
· Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
· Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.
c. Perkusi
· Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang
ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
· Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
a. Resonan
(Sonor)
b. Dullness
c. Tympany
: bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
a. Hiperresonan
(Hipersonor)
b. Flatness
: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi.
Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya
seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi
· Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara
nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
· Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari
laring ke alveoli, dengan sifat bersih
· Suara nafas normal :
a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah
thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan :
d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran
udara melalui jalan nafas yang menyempit.
e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara :
kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
g) Crackles
· Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab
di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
· Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
· Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh
terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
· Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga
dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau
ketidakmampuan.
· Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien
terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang mencakup
ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA (2005) dan
pengembangan dari penulis antara lain :
1. Proses Ventilasi
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.
2. Proses Difusi
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan pertukaran gas
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler
3. Proses Transportasi Gas
Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola
nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2
Diagnosa tambahan :
4. Intoleran Aktifitas
Adalah : penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas
sampai tingkat yang diinginkan atau diperlukan.
5. Penurunan Curah Jantung
Adalah : keadaan dimana individu mengalami penurunan jumlah darah yang
dipompakan jantung, mengakibatkan penurunan fungsi jantung.
6. Risiko terhadap aspirasi
Adalah : suatu kondisi dimana individu berisiko untuk masuknya sekret, benda padat
atau cairan kedalam saluran trakeobronkial.

C. PERENCANAAN
Rencana yang dapat dilakukan untuk mempertahankan respirasi normal adalah (diadopsi
dari beberapa sumber) :

1. INTERVENSI UMUMa. Posisi
Posisi klien dengan masalah respiratory biasanya lebih nyaman jika mereka
diberikan posisi semi fowler/fowler. Elevasi kepala dan leher akan meningkatkan
ekspansi paru dan meningkatkan efisiensi otot pernafasan.
b. Kontrol Lingkungan
Penyebab tunggal yang penting yang menyebabkan iritasi saluran respirasi adalah
merokok. Pada saat merawat klien dengan gangguan respiratory, tempatkan klien
pada lingkungan yang bebas pollutans.
c. Aktifitas dan Istirahat.
Beberapa penyakit akut seperti influenza, memerlukan bedrest untuk beberapa hari
sebelum aktifitas normal kembali.
d. Oral Hygiene.
Banyak klien yang kesulitan bernafas, mereka bernafas melalui mulut sehingga
mukosa mulut menjadi kering dan berisiko akan menjadi stomatitis. Batuk sering
terjadi dan sputum dapat menjadi kering. Atas dasar alasan tersebut oral hygiene
penting untuk klien dengan masalah respiratory. Pembersihan mulut akan
mengurangi rasa dan bau yang tidak sedap. Penggunaan antiseptik akan menolong
mengurangi jumlah kuman patogen pada kavum oral, sehingga akan menolong
mencegah infeksi.
e. Hidrasi Adekuat
Pemberian cairan sangat dianjurkan terutama dengan memberikan air hangat,
dikarenakan dengan hal tersebut akan merangsang pengenceran sekret pada saluran
nafas dengan melalui proses konduksi dari cairan hangat untuk menghangatkan area
saluran pernafasan yang banyak mengandung pembuluh darah untuk menimbulkan
efek vasodilatasi sehingga cairan dari pembuluh darah tersebut dapat diserap oleh
sekret, selain itu dalam air hangat akan mengandung uap air yang secara langsung
terhirup saat klien bernafas dan langsung mengencerkan dahak. Hidrasi yang
optimal berguna untuk :
1) Menolong mengencerkan sekresi bronchopulmonary sehingga akan mudah
dikeluarkan.
2) Mencegah konstipasi dan ketidakseimbangan cairan.
Anjurkan klien untuk minum 3000 – 4000 cc/hari. Sebelum menganjurkan klien
meminum air sebanyak itu, perhatikan bahwa klien tidak mempunyai gangguan
pada jantung dan ginjal.
f. Pencegahan dan Kontrol Infeksi
Superinfeksi akan timbul jika penggunaan obat untuk penanganan infeksi, juga
menghancurkan flora normal tubuh. Pada keadaan penurunan pertahanan diri alami
ini, infeksi sekunder atau superinfeksi dapat timbul dan berkembang. Infeksi
nosokomial terjadi akibat kontaminasi peralatan yang menunjukkan kesalahan
dalam prosedur.
g. Support Psikososial
Menurunkan kecemasan sangat penting karena kecemasan akan memperburuk
gejala seperti dyspnea dan bronchospasme.

2. RESPIRATORY PHARMACOLOGIC AGENTS.
a. Antimicrobials (Antibiotik)
Biasanya ampicillin dan tetracycline dapat digunakan untuk mengobati infeksi paru.
Meskipun begitu penyebab yang sering pada infeksi saluran respirasi adalah virus.
Pengobatan untuk infeksi virus adalah simptomatik.
b. Bronchodilators
Bekerja langsung pada otot bronchus untuk mengurangi bronchospasme. Biasanya
dibedakan menjadi 2 grup yaitu :
1) b-adrenergics, seperti : albuterol (ventolin)
2) Theophyline, seperti aminophyline
Efek samping yang biasa terjadi adalah peningkatan heart rate, palpitasi,
nervousness, tremor, nausea dan anorexia.
c. Adrenal Glucocorticoids (Prednison)
Digunakan untuk mengurangi inflamasi, dengan cara mempertebal dinding
bronchial dan menurunkan ukuran dari lumen bronchial.
d. Antitusive
Antitusive berfungsi untuk menghambat refleks batuk pada pusat batuk. Seperti
benzinatate (Tessalon), codein phosphate, dextrometorphan hydrobromida
(robitusin DM) dan hydrocodone bitartrate (hycodan).
e. Mucolitycs
Membantu mengencerkan sekresi pulmonal sehingga dapat diekspektorasikan. Obat
ini diberikan kepada klien dengan sekresi mukus yang abnormal, kental pada
penyakit akut dan kronik seperti pneumonia, bronchitis, tuberkulosa serta cystic
fibrosis. Acetilcystein (Mucomyst) berbentuk aerosol untuk mengurangi kekentalan
dari sekresi. Karena acetilcystein ini menyebabkan bronchospasme maka digunakan
bersama-sama dengan bronchodilator aerosol.
f. Antiallergenics
Cromolyn Sodium (Intal) merupakan antialergen yang khusus untuk klien dengan
asthma. Dia menstabilkan mast sel, menghambat pelepasan mediator type I dari
reaksi alergi (histamin dan Slow-Reacting Substance of Anaphylaxis [SRS-A])
g. Vasoconstrictor dan Decongestan
Pengobatan pada klasifikasi ini mungkin digunakan untuk mengobati reaksi alergi.
Pengobatan ini diberikan dengan beberapa jalan :
1) Topical
2) Parenteral
3) Oral
Contoh decongestan : ephedrine sulfate dan phenylephrine hydrochloride.

3. TERAPI RESPIRASI
a. Memfasilitasi Batuk Efektif dan Nafas Dalam
Batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan sekresi. Tujuan
nafas dalam dan batuk adalah untuk meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi sekresi
dan mencegah efek samping dari retensi sekresi.
Idealnya klien pada posisi duduk tegak pada tepi tempat tidur atau kursi dengan
kaki disokong. Klien dianjurkan untuk mengambil nafas dalam perlahan, menahan
sedikitnya 3 detik dan mengeluarkannya perlahan. Bila sekresi terdengar, kemudian
batuk dimulai pada inspirasi maksimum.
Batuk yang efektif sangat penting karena dapat meningkatkan mekanisme
pembersihan jalan nafas (“Normal Cleansing Mechanism”). Batuk yang tidak
efektif akan dapat menyebabkan efek yang merugikan pada klien dengan penyakit
paru kronik berat, seperti :
1) Kolaps saluran nafas
2) Ruptur dinding alveoli
3) Pneumothoraks
Pelaksanaan Tindakan :
Berikan contoh oleh perawat tentang pelaksanaan dari latihan tersebut. Tempatkan
telapak tangan di bawah pada garis tulang iga dan menarik nafas secara perlahan
sampai ekspansi dada tercapai. Tahan nafas beberapa saat dan hembuskan nafas
melalui mulut. Ekhhalasi (hembuskan) nafas dilanjutkan sampai dengan kontraksi
maksimum dada tercapai.
Jumlah dari pernafasan dan frekuensi latihan bervariasi sesuai dengan kondisi klien.
Klien bedrest atau klien penyembuhan setelah operasi abdominal atau bedah dada
memerlukan latihan nafas dalam sekitar 3-4 kali perhari. Pada setiap sesi, klien
harus dapat melakukan pernafasan dalam minimum 5 kali. Klien dengan masalah
pulmonary harus melakukan latihan nafas dalam setiap jam. Batuk secara volunter
bersamaan dengan nafas dalam akan dapat memfasilitasi pergerakan dan
ekspektorasi dari sekresi saluran pernafasan. Batuk akan lebih efektif ketika klien
duduk. Setelah inhalasi dalam, klien batuk dengan menggunakan kekuatan,
menggunakan otot abdominal dan otot asesori pernafasan lain.

4. Fisioterapi Dada/Chest Physiotherapy
Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase, perkusi dada dan vibrasi dada. Biasanya
ketiga metode digunakan pada posisi drainase paru yang berbeda diikuti dengan nafas
dalam dan batuk.
Perkusi dada meliputi pengetokan dinding dada dengan tangan. Untuk melakukan
perkusi dada, tangan dibentuk seperti mangkuk dengan memfleksikan jari dan
meletakkan ibu jari bersentuhan dengan jari telunjuk. Perkusi dinding dada secara
mekanis akan melepaskan sekret.
Vibrasi digunakan untuk meningkatkan kecepatan dan turbulensi udara ekshalasi untuk
menghilangkan sekret. Teknik ini dilakukan dengan meletakkan tangan berdampingan
dengan jari-jari ekstensi di atas area dada. Setelah klien melakukan inhalasi dalam, ia
melakukan ekshalasi perlahan. Selama ekshalasi dada divibrasi dengan kontraksi dan
relaksasi cepat pada otot lengan dan bahu perawat.
Postural drainase merupakan pemberian posisi terapeutik pada klien untuk
memungkinkan sekresi paru mengalir berdasarkan gravitasi ke dalam bronkus mayor
dan trakea. Dalam pelaksanaannya postural drainase menggunakan posisi yang khusus
untuk mengalirkan sekresi, dengan menggunakan pengaruh gravitasi. Postural drainase
ini dilakukan untuk :
a. Menggerakkan sekresi yang terakumulasi pada klien dengan masalah respirasi
b. Mencegah akumulasi sekresi pada klien yang tidak sadar atau yang diberikan
ventilasi mekanis.
Seringkali, tindakan postural drainase dilakukan sebanyak 2-3 kali perhari, tergantung
seberapa banyak kongesti yang terjadi. Waktu yang terbaik untuk dilakukan tindakan
adalah : sebelum sarapan, sebelum makan siang, sore hari atau sebelum tidur. Penting
sekali menghindari tindakan beberapa saat setelah makan, karena tindakan postural
drainase pada waktu tersebut dapat merangsang muntah.

Terdapat 3 kategori posisi dalam pelaksanaan postural drainage, yaitu :
1. Posisi yang mendrainase segmen atas atau lobus atas paru.
2. Posisi yang mendrainase segmen tengah paru (hanya pada paru kanan).
3. Posisi yang mendrainase segmen basal paru atau lobus bawah.
Gambar 10 : Posisi Postural Drainage
(Sumber : Smeltzer, S.C., & Barre, B.G., (1995)

5. Oksigen
Oksigen tambahan diberikan untuk beberapa klien yang mengalami hipoksemia.
Diberikan ketika hipoksemia timbul atau dicurigai akan timbul dimana dengan
hipoksemia tertanggulangi maka hipoxia akan dapat dicegah.

Terdapat 3 indikasi utama untuk pemberian oksigen :
a. Menurunnya Arterial Blood Oxygen.
b. Meningkatnya kerja nafas
c. Kebutuhan untuk menurunkan kerja myocardial.
Meskipun secara umum terapi oksigen ini aman digunakan, tetapi terdapat beberapa
komplikasi yang dapat timbul akibat dari pemberian oksigen tambahan :
a. Oxygen-induced Hypoventilation
b. Oxygen Toxicity.
c. Atelektasis
d. Occular Damage.
Sistem pemberian oksigen secara tradisional dibagi menjadi sistem aliran tinggi dan
aliran rendah. Alat oksigen aliran rendah bekerja dengan memberikan oksigen pada
frekuensi aliran kurang dari volume inspirasi klien. Sisa volume ditarik dari udara
ruangan. Alat oksigen aliran rendah cocok untuk klien dengan pola nafas, frekuensi dan
volume ventilasi normal yang stabil. Alat-alat oksigen aliran rendah : kanula nasal,
masker sederhana, rebreather dan Non-rebreather.
Alat oksigen aliran tinggi memberikan aliran dengan frekuensi cukup tinggi untuk
memberikan 2 atau 3 kali volume inspirasi klien. Alat ini cocok untuk klien dengan
pola nafas pendek dan klien dengan PPOM yang mengalami hipoxia, klien yang sangat
sensitif terhadap peningkatan oksigen dimana pada klien tersebut akan terjadi
peningkatan PaO2 dan pada waktu yang sama PaCO2 juga meningkat secara drastis.
Dengan kata lain pada klien tersebut hipoxia dapat teratasi tetapi pernafasan berhenti.
Alat-alat oksigen aliran tinggi adalah : masker venturi, masker aerosol, collar
trakeostomi, T-Piece, sungkup.
Gambar 11 : Posisi Penempatan Selang Oksigen
(Sumber : Ozoneservices.com)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAFASAN

A. Persiapan
1. Siapkan peralatan : baju periksa, selimut, stetoskop, senter, pena, penggaris, sarung
tangan (tambahan), masker (tambahan).
2. Cuci tangan
3. Jelaskan prosedur kepada klien
4. Anjurkan klien menanggalkan baju sampai pinggang dan mengenakan baju periksa.
5. Pastikan ruang periksa cukup penerangan dan hangat serta bebas dari gangguan
lingkungan.
B. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan
1. Jaga privasi klien
2. Pemeriksaan harus terorganisasi dengan baik untuk menghemat tenaga klien.
3. Klien mungkin batuk dan bersin selama pemeriksaan, oleh karena itu gunakan
“universal precautions”.
C. Langkah-Langkah Pemeriksaan
Pengkajian awal
· Lakukan pengkajian cepat tentang klien untuk menentukan kemampuan klien
berpartisipasi dalam pemeriksaan.
· Inspeksi penampilan umum secara keseluruhan dan posisi klien. Beri perhatian khusus
terhadap usaha bernafas, warna kulit wajah dan ekspresinya, bibir, oot-otot yang
digunakan, pergerakan dada dalam tiga bagian thorax (anterior, posterior dan lateral).

1. Inspeksi Thorax
a. Atur Posisi Klien
· Mulai pemeriksaan dengan klien pada posisi duduk dengan semua pakaian
dibuka sampai pinggang
b. Hitung Pernafasan Selama Satu Menit Penuh
· Jika menghitung pernafasan; observasi laju pernafasan, ritme dan kedalaman
siklus pernafasan
· Observasi pergerakan dada pada tiga bagian thorax
· Konfirmasi bahwa pernafasan tenang, simetris dan tanpa usaha
· Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya, minta klien untuk menarik nafas
dalam dan observasi keterlibatan otot-otot.
c. Inspeksi Warna Kulit
· Konfirmasi warna kulit dada (anterior, posterior dan lateral) konsisten dengan
warna tubuh bagian tubuh lainnya.
d. Inspeksi Konfigurasi Dada
· Bandingkan diameter diameter dengan anteroposterior tranversal. Seharusnya
diameter ini kurang lebih 1 : 2 pada orang dewasa. Bayi baru lahir memiliki
dada yang lebih bulat daripada orang dewasa dan diameternya sama.
e. Tentukan Kesimetrisan Dada Inspeksi Struktur Skeletal
· Pemeriksa berdiri di belakang klien dan gambarkan garis imaginer sepanjang
batas superior skapula dari akromion kanan sampai akromion kiri. Garis ini
harus tegak lurus dengan garis vertebra.

2. Palpasi Thorax Posterior
a. Palpasi secara dangkal bagian posterior thorax
· Kaji besar otot daerah tepat di bawah kulit
· Palpasi dada dengan cara teratur menggunakan telapak tangan
Harus diingat untuk mengkaji daerah superior skapula, sampai dengan tulang rusuk
ke-12 dan dilanjutkan sejauh mungkin pada garis midaksila pada kedua sisi.
b. Palpasi dan hitung jumlah tulang rusuk dan sela interkostal
· Minta klien untuk fleksi leher, maka processus spinalis cervical ke-7 akan
terlihat
· Bila pemeriksa memindahkan tangan sedikit ke kiri dan kanan dari processus,
pemeriksa akan merasakan tulang rusuk pertama.
· Hitung tulang rusuk dan sela interkostal dan tetap dekat pada garis vertebra.
c. Palpasi tiap-tiap processus spinalis dengan gerakan ke arah bawah.
Observasi bahwa jari tangan pemeriksa akan turun membentuk garis lurus. Bila
tidak lurus dapat menunjukkan adanya skoliosis.
d. Palpasi thorax posterior untuk mengukur ekspansi pernafasan.
· Letakkan tangan setingkat dengan tulang rusuk ke 8-10. Letakkan kedua ibu jari
dekat dengan garis vertebra dan tekan kulit secara lembut diantara kedua ibu
jari. Pastikan telapak tangan bersentuhan dengan punggung klien.
· Mintalah klien untuk menarik nafas dalam. Pemeriksa seharusnya merasakan
tekanan yang sama di kedua tangan dan tangan pemeriksa bergerak menjauhi
garis vertebra.
e. Palpasi untuk menilai “Tactile Fremitus”
Fremitus adalah vibrasi yang dirasakan di luar dinding dada saat klien bicara.
Vibrasi paling besar dirasakan didaerah saluran nafas yang berdiameter besar
(trakea) dan hampir tidak ada pada alveoli paru-paru.
· Gunakan daerah sendi metacarpophalangeal atau permukaan luar dari tangan
pada saat memeriksa.
· Mintalah klien untuk mengulangi kata “ninety-nine” atau “tujuh puluh tujuh”.

3. Perkusi Thorax Posterior
a. Visualisasikan penunjuk daerah thorax.
· Sebelum melakukan perkusi, visualisasikan garis horizontal, garis vertikal,
tingkat diafragma dan fissura paru-paru untuk identifikasi lobus paru.
b. Atur posisi klien
· Bantu klien membungkuk ke depan sedikit dan melebarkan bahu.
c. Perkusi daerah paru
· Mulailah perkusi pada daerah apex paru-paru dan bergerak ke apex paru kanan.
· Gerakan ke dalam setiap sela interkostal dengan cara sistematik. Perkusi sampai
ke tulang rusuk yang paling bawah dan pastikan untuk melakukannya sampai ke
garis midaksila kiri dan kanan.
Perhatian : Jangan melakukan perkusi di atas vertebral, skapula atau tulang rusuk.
Akan terdengar suara datar bila perkusi di atas tulang. Pada orang yang sehat,
perkusi pada daerah paru akan menghasilkan suara resonan.
d. Perkusi untuk menentukan pergerakan atau ekskursi diafragma
· Mulailah dengan melakukan perkusi pada sela interkostal ke tujuh ke arah
bawah sepanjang garis skapula sampai batas diafragma. Resonan akan berubah
menjadi “dullness”
· Beri tanda pada kulit
· Mintalah klien untuk menarik nafas dalam dan menahannya.
· Perkusi kembali ke arah bawah dari kulit yang bertanda sampai terdengar lagi
suara dullness.
· Beri tanda pada kulit yang kedua kalinya.
· Anjurkan klien untuk menarik nafas secara normal beberapa kali.
· Sekarang mintalah klienuntuk bernafas normal dan keluarkan nafas sebanyakbanyaknya
dan kemudian tahan nafas.
· Perkusi ke arah atas sampai pemeriksa mendengar suara resonan, beri tanda dan
anjurkan klien untuk bernafas secara normal. Pemeriksa akan mendapatkan tiga
tanda pada kulit sepanjang garis skapula.
· Ulangi prosedur pada sisi lain.
Jarak antara no 2 dan 3 dapat berkisar antara 3 – 6 cm pada orang dewasa sehat.
· Kembalikan klien pada posisi duduk yang nyaman.

4. Auskultasi Thorax Posterior
a. Visualisasi “Landmark” daerah thorax
· Sebelum auskultasi thorax posterior dilakukan, visualisasikan landmark daerah
tersebut seperti sebelum perkusi.
b. Auskultasi Trakea
· Dengan menggunakan tekanan yang tegas, letakkan diafragma stetoskop sejalan
dengan bernafasnya klien secara perlahan dengan mulut terbuka.
· Mulailah pada garis vertebra Cervicalis dan turun ke bawah sampai Thoracalis.
disini pemeriksa akan melakukan auskultasi trakea dan suara yang terdengar
adalah Bronkial.
c. Auskultasi Bronkus
· Pindahkan stetoskop ke kiri dan kanan garis vertebra setinggi T3-T5. Disini
tepat berada pada bronkus kiri dan kanan, dan suara yang terdengar adalah
Bronkovesikular.
d. Auskultasi Paru-paru
· Auskultasi dilakukan dengan pola yang sama seperti yang digunakan pada
perkusi paru-paru.
· Mulai auskultasi pada bagian apek paru kiri dan lanjutkan seperti pola perkusi.
Pemeriksa akan mendengar suara Vesikular.
· Dengarkan pula suara-suara tambahan yang mendahului pada siklus inspirasi
dan ekspirasi. Bila terdengar adanya suara nafas tambahan, catat lokasi,
kualitas, lama dan waktu terjadinya selama siklus pernafasan.

5. Palpasi Thorax Anterior
a. Atur posisi klien : klien biasanya pada posisi supine untuk palpasi thorax anterior,
akan tetapi beberapa ahli menyukai posisi duduk.
b. Tentukan lokasi Landmark daerah thorax anterior
· Tentukan lokasi suprasternal notch dengan jari tangan. Palpasi turun ke bawah
dan identifikasi batas-batas bawah manubrium pada Angle of Louis.
· Palpasi secara lateral dan temukan tulang rusuk kedua pada ICS kedua. Hitung
tulang rusuk dekat dengan batas sternum.
· Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat di bawah kulit.
c. Palpasi thorax anterior untuk mengukur ekspansi pernafasan.
 Letakkan tangan pada dinding anterior dada tepat dibawah batas costae dengan
ibu jari sedikit terpisah pada garis midsternum.
 Tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu melakukan palpasi dinding
posterior.
 Mintalah klien untuk menarik nafas dalam. Observasi pergerakan ibu jari dan
tekanan yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa.
Jarak antara ibu jari seharusnya melebar secara merata sama dan tekanannya juga
sama.
d. Palpasi untuk mengetahui tactile fremitus pada dinding anterior dada

6. Perkusi Thorax Anterior
a. Visualisasikan landmark daerah thorax anterior.
· Sebelum melakukan perkusi dinding dada anterior, visualisasikan garis vertikal
dan horizontal. Identifikasi lokasi diafragma dan lobus paru.
b. Perkusi daerah paru dengan pola yang teratur.
· Mulailah perkusi pada daerah apex dan lanjutkan sampai setinggi diafragma.
Lanjutkan perkusi ke garis midaksila pada masing-masing sisi. Hindari perkusi
di atas sternum, klavikula, tulang rusuk dan jantung.
· Pastikan jari-jari tangan yang tidak dominan berada pada celah interkostal
sejajar dengan tulang rusuk.
· Jika pada klien wanita memiliki payudara yang besar, mintalah klien untuk
memindahkan payudaranya ke samping (mengatur posisi) selama prosedur ini.
Perkusi di atas jaringan payudara pada wanita akan menghasilkan suara “dull”

7. Auskultasi Thorax Anterior
a. Visualisasikan petunjuk thorax anterior
b. Auskultasi di atas trakea
 Suara akan terdengar di sebelah atas dari jugular (suprasternal) notch
 Suara yang terdengar adalah Bronchial
c. Auskultasi di atas bronkus kiri dan kanan. Daerah ini terdapat pada batas sternum
sebelah kiri dan kanan ICS 2 dan 3. Suara yang terdengar adalah Bronchovesikular.
d. Auskultasi paru-paru.
· Dengarkan suara vesikular. Biasanya terdengar pada daerah parenchime paruparu.
· Sekarang dengarkan bunyi nafas tambahan. Suara ini mendahului inspirasi dan
ekspirasi dari siklus pernafasan.
· Bila pemeriksa mendengar suara nafas tambahan; catat lokasi, kualitas dan
waktu terjadinya selama siklus pernafasan.
Gambar 12 : Lokasi Dilakukan Pemeriksaan Perkusi dan Auskulatasi pada area dada.
(Sumber : Perry & Potter: 2001)

Kepustakaan :

a. Bates, B. (1998). Pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. (edisi 2). Jakarta: EGC
b. Black, J.M., & Jacob, E.M., (1993). Medical Surgical Nursing : a psychophysiologic
approach (4th ed.). Philadelphia : W.B. Saunders Company.
c. Christensen & Kockrow. (1991). Foundation of Nursing. Philadelphia : WB. Saunders
Company.
d. Craven, R.F. & Hirnle, C. (2000). Fundamentals of nursing: Human health and function.
(3rd ed.). Philadelphia: Lippincot.
e. Ganong, W.F. (1995). Review of Medical Phisiology. Philadelphia : J.B. Lippincot
f. Guyton, A.C. (1996). Textbook of Medical Phisiology (9th ed.). Philadelphia : W.B.
Saunders Company.
g. Hudak, C.M., & Gallo, B.M., (1994). Critical Care Nursing :a holistic approach.
Philadelphia : J.B. Lippincot Company.
h. Ignatavicus, D.D., et al. (1995). Medical Surgical Nursing : A nursing process approach
(2nd ed.). Philadelphia : W.B. Saunders Company.
i. Kozier, B., Erb, G., & Oliveri, R. (1996). Fundamentals of nursing: Concepts, process
practice. (4th ed.). California: Addison – Wesley Publishing Co.
j. Long, B.C., (1993) Essential of Medical-Surgical Nursing : a nursing process approach.
St. Louis : The C.V. Mosby Company.
k. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2001). Fundamental of nursing: Concepts, process & practice.
(3rd ed). California: Addison Wesley Publishing Co.
l. Smeltzer, S.C., & Barre, B.G., (1995). Textbook of : medical-surgical nursing (8th ed.).
Philadelphia : Lippincot
m. Somantri, I. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika
n. Sumber dari media elektronik lainnya

No comments: